Psicoterapia Cognitivo Comportamentale

Attività e Contributi Scientifici dell'Istituto Skinner di Roma

  L'Istituto Skinner nasce nel 1973 grazie all'iniziativa del Dott. Antonino Tamburello. Dal 1978, l'Istituto ha iniziato un'attività specifica di formazione clinica in terapia cognitivo comportamentale rivolta ai laureati in Medicina e in Psicologia, il cui obiettivo fondamentale è quello di assicurare uno standard formativo di eccellenza a tutti gli allievi.
L'Indirizzo scientifico dell'Istituto trae ispirazione soprattutto dall'opera e dall'insegnamento del Prof. Burrhus Friederich Skinner, che ne autorizzò l'impiego del nome. L’Istituto Skinner di Roma svolge le proprie attività nelle aree della clinica, della formazione e ricerca in psicoterapia cognitivo comportamentale.
Con riferimento a ciascuna delle aree sopra menzionate, viene qui riassunto l'operato dell'istituto considerando gli aspetti e gli esempi più significativi.

  Area Clinica

Dal 1973 ad oggi hanno operato presso gli studi dell’Istituto Skinner di Roma, un numero variabile di psicoterapeuti comportamentali e cognitivi compreso tra le 5 e le 10 unità. La formazione di ogni psicoterapeuta dell’Istituto Skinner è stata rigorosamente cognitivo comportamentale, per lo più svoltasi attraverso i Corsi Base tenuti presso l’Istituto Skinner.
A ciascun professionista sono stati affidati un numero di pazienti (in trattamento ambulatoriale) compreso tra le 10 e le 30 unità.
In più di 30 anni di attività sono stati trattati un ampio numero di pazienti, oltre 1500 unità, con diagnosi cliniche distribuite nell’intero range dei disturbi nevrotici, psicotici, dell’area evolutiva e dell’handicap. L’età dei pazienti dell’Istituto Skinner ha visto una netta prevalenza dell’età adulta con la massima frequenza di adulti con età compresa tra i 25 ed i 45 anni, ma la Sezione Età Evolutiva si è anche occupata di bambini a partire dai 3 anni di età con una grande varietà di disturbi emozionali e comportamentali (iper-attività, fobie, tics, balbuzie, etc.).
L’esperienza ci ha incoraggiato, specie per la clinica degli adulti, a privilegiare il setting terapeutico individuale, che è il più largamente rappresentato negli attuali interventi di Psicoterapia cognitivo comportamentale.

  Area Formazione

Dal 1978, l’Istituto Skinner ha iniziato un'attività di formazione clinica rivolta a laureati in Medicina e Psicologia. L'obiettivo è stato quella di formare delle figure professionali operanti nel campo della Clinica degli adulti e dell'età evolutiva, con un approccio comportamentale e cognitivo. L’Attività di Formazione è stata articolata in due sezioni: la sezione Formazione di Base e la sezione Formazione su Aree Specifiche.
La Formazione di Base è stata rappresentata dal Corso Base Quadriennale sulle Tecniche di Modifica e Terapia del Comportamento, successivamente denominato Corso Base Quadriennale di Psicoterapia Cognitiva e Comportamentale, attivato ogni anno dal 1978 in poi.
Gli allievi, selezionati con i metodi descritti (vedi relazione specifica allegata), sono stati circa 20 unità ogni anno. Nel totale dei 20 anni di attività si sono diplomati oltre 200 Psicoterapeuti Comportamentali e Cognitivi.
I docenti sono stati scelti tra le figure più significative della storia di questo approccio in Italia, sia per gli apporti scientifici che clinico-professionali.
La Formazione su aree specifiche ha riguardato diversi ambiti di intervento quali quello della Sessuologia Clinica, della Medicina Comportamentale, dei Deficit della Comunicazione Sociale, etc. Riteniamo opportuno segnalarne alcune iniziative di maggiore rilievo.
Il Corso di 100 ore di Biofeedback e Medicina Comportamentale realizzato quattro volte tra il 1980 e il 1986.
Tra i docenti del Corso di Biofeedback e Medicina Comportamentale, segnaliamo in particolare la partecipazione di Jasper Brener dell’Università di Hull (England) e Gary Schwarts dell'Università di Yale che vanno considerati tra le figure più significative nell’area internazionale.
Al Corso hanno partecipato in qualità di allievi circa 40 laureati per ciascuna delle quattro sessioni.
Il Corso sulle Procedure di Analisi e Terapia del Comportamento Sessuale, della durata di 100 ore, è stato realizzato quattro volte tra il 1982 e il 1986.
Tra i docenti vogliamo segnalare John Bancroft (Unità di Biologia della Riproduzione MRC di Edinburgo), Gotz Kockott (Istituto Max Planck di Monaco), Joseph Lo Piccolo (Università di Stony Brook di New York). Al Corso hanno partecipato, in qualità di allievi, circa 40 laureati per ciascuna delle quattro sessioni.
Per i Disturbi Comportamentali dell’Età Evolutiva sono stati realizzati degli Incontri dedicati alla presentazione della Pediatria Comportamentale, nonché dei Meeting sull’Enuresi, l'Encopresi, il Toilet-training, sulle Balbuzie, i Tics, e le Ipercinesie. Tutti più volte svolti nel corso degli anni. Si sono tenuti, inoltre, diversi training sulla pratica clinica sotto il patrocinio dell’Ordine dei Medici, dell’AIAMC e Federazione Nazionale dell’Ordine dei Medici (FNOM) , quale per esempio tecniche di intervento, gestione delle resistenze, psicodiagnostica, etc.
Infine abbiamo ospitato, in diverse occasioni, per seminari, personaggi storici quali, Joseph Wolpe, Simonov dell’Istituto Pavlov di Leningrado etc.

   Area Ricerca in Psicoterapia Cognitiva e Comportamentale

Numerose sono le pubblicazioni e le monografie: A. Tamburello-G. E. Schwartz, Biofeedback e Medicina Comportamentale dal punto di vista della teoria dei sistemi, Kappa, 1983; A. Tamburello-S. Tamburello, Il Training delle Abilità Sociali nella Ricerca e nella Clinica, Kappa, 1984, l’Istituto Skinner ha curato, nel 1992 l’edizione italiana del libro di A. T. Beck Cognitive Therapy of Personality Disorders, pubblicato dalla Casa Editrice Mediserve di Napoli con il titolo Terapia Cognitiva dei Disturbi di Personalità, nella nuova collana dell’ Istituto Skinner rivolta ai principali apporti internazionali di Psicoterapia Cognitivo Comportamentale.

  Indirizzo Scientifico-Culturale

Le prime esperienze del Dott. Tamburello, Direttore e Fondatore dell’Istituto Skinner di Roma, erano partite per il rilevante stimolo esercitato dalle esperienze presso il Max Planck Institute di Monaco di Baviera e per l’opera di Victor Meyer al Middelsex Hospital di Londra, oltrechè, ovviamente, per l’influenza della letteratura specializzata che vedeva l’avvio di una forte espansione, poi più pienamente espressa dal 1975 in avanti.
Il Dott. Tamburello, nel 1972, aveva mirato le sue prime esperienze all’analisi e alla modificazione del comportamento negli psicotici cronici lungodegenti in una struttura ospedaliera secondo un modello proposto nel 1968 da Theodoro Ayllon e Natalie Arzin ben descritto nell’opera "Token Economy: A Motivational System for Therapy and Reabilitation".
L’Istituto Skinner, che già nel 74 fu riconosciuto dal Prof. Burrhus Friederich Skinner che ne autorizzò l’impiego del nome, rappresentò di fatto la prima organizzazione privata, in Italia, a svolgere un’azione nell’area clinica e psicoterapeutica con un modello teorico unitario di tipo comportamentistico.
Nel periodo compreso tra il 1974 ed il 1978, l’attività si limitò al trattamento ambulatoriale di pazienti nevrotici. E in particolare si è avuta un’ampia esperienza riguardo il trattamento della psicopatologia della relazione di coppia e sessuale con l’impiego di un modello mutuato dai famosi pionieri di St. Louis della "Reproductive Biology Research Foundation": W. Masters e Virginia Johnson (che erano stati i maestri del Dott. Tamburello), rivisto alla luce dei principi dell’apprendimento e, più in generale, dell’ottica di un comportamentista.
A quell’epoca i principali apporti teorici di riferimento erano rappresentati da Pavlov, Skinner e Bandura.
Naturalmente per coloro che si trovarono ad operare in un ambito clinico e non già in quello per certi versi privilegiato della ricerca di laboratorio o della speculazione teorica, apparve subito inevitabile il confronto con una sezione del repertorio comportamentale complessivo e cioè quella cognitiva. Era innegabile, ed in larga evidenza vero, che le cognizioni, il pensiero e più in generale i processi cognitivi del paziente svolgessero una precisa funzione nell'apprendimento del disturbo comportamentale ed emotivo del soggetto, nel suo mantenimento, e nella risposta al trattamento. La risposta poteva risultare facilitata o ostacolata a dispetto delle specifiche procedure e tecniche impiegate nel progetto terapeutico.
Del resto la questione si poneva, anche se in modo slegato ed inorganico, anche in letteratura ed i modelli teorici di approccio si arricchivano di componenti che prevedessero il paradigma S-O-R, in cui "O" poteva o doveva, a seconda dell'autore, rivolgersi a tutte le variabili organismiche intermedie identificate, di volta in volta, nell’arousal del SNA, nelle caratteristiche della personalità psico-biologica del soggetto (estroversione od introversione), nelle variabili farmacologiche, nei pensieri, nelle convinzioni o nello stato emotivo del soggetto (Kanfer, 1970; Lazarus, 1971).
Inoltre tutti ricordiamo la posizione di Arnold Lazarus che già nel 1971 con il suo acronimo "BASIC ID" vuole ricordare al clinico che si disponga di fronte al compito dell’assessment del paziente che è opportuno esaminare di certo il comportamento (B=Behavior), ma anche la componente affettivo-emotiva dell’esperienza in esame (A=Affect), le sensazioni sperimentate (S=Sensation), l’immaginazione autonoma del paziente (I=Imagination), le cognizioni (C=Cognition), oltre che ogni elemento dell’area interpersonale e sociale (I=Interpersonal), e delle eventuali sostanze farmacologiche o tossico-alimentari assunte (D=Drugs).
Nello scenario complessivo della letteratura dell’epoca (prima metà degli anni ‘70) posizioni come questa di Lazarus esercitavano già un certo fascino su noi clinici, confrontati quotidianamente con la variegata struttura dell’esperienza del soggetto, anche se ci si rendeva ben conto di come fosse precaria la circostanza di non possedere un’idonea mappa di riferimento per i tentativi di impiego dei dati che scaturivano da un approccio multi-modale al trattamento.
In pratica nel nostro Istituto, come in altre similari organizzazioni straniere, si viveva la stimolante opportunità di accedere con le nostre chiavi di lettura ad aspetti covert dell’esperienza del paziente, ma con la contemporanea percezione di un disagio che scaturiva dalla consapevolezza di poter contare su mezzi modesti e su una visione tutto sommato inadeguata di tale fenomeni e della loro interazione con l’area psicofisiologica e comportamentale manifesta del repertorio del paziente.
In questa fase il progresso più consistente e più gratificante riguardava l’evoluzione della componente addestrativa dell’approccio clinico. In questo ambito si sviluppano lodevoli modelli di social skills training, di relaxation and biofeedback training, self-management e di problem solving e decision making skills training.
Molti brillanti autori hanno prodotto numerosi esempi di interventi per pazienti con lacune di repertorio e quindi deficit di abilità.
Del resto il discorso sembrava filare quando ad esempio si affermava che se un paziente, ad esempio, non sa comunicare con modalità affermativa, o ad esempio non sa controllare certe reazioni fisiologiche, o rimane inerte davanti ad un problema nuovo, la cosa più indicata è di insegnargli a farlo.
All’Istituto Skinner noi non potevamo certo esimerci dallo sperimentare, con ordine e tenacia, la via addestrativa sopra richiamata. Da questo impegno è scaturito un interessante progresso del potenziale clinico e conseguentemente, una nostra nuova offerta di proposte formative per gli operatori dell’area, che vedeva l’apporto di leader internazionali prestigiosi (si veda documenti sulle attività e gli apporti scientifici).
Questa era la faccia luminosa della questione; vi era però un lato più scuro, che nel nostro caso era rappresentato dalla irritante continuità con cui percepivamo come l’addestrare comportava, oltre i vantaggi fin troppo noti, una sorta di attrito con la realtà e con la stuttura stessa del paziente.
Questo attrito, o resistenza al cambiamento, era a volte minimo e quasi inaprezzabile ed a volte massiccio e scoraggiante; se ne potevano osservare tutti i gradi che apparivano secondo una distribuzione gaussiana.
Per essere più espliciti, ci apparivano razionali e comprensibili i tentativi di apporto di abilità, ma l’evidente atteggiamento di attivo "rigetto" di alcuni pazienti o di "resistenza passiva" di altri, non poteva passare inosservato e mancare di stimolare nuovi interrogativi.
Questi interrogativi in realtà in parte gli operatori se li erano posti, ma a volte la tentazione pericolosa fu di trovare una sola risposta e cioè che era l’ansia a far rigettare o resistere al cambiamento.
In questa visione era già implicito che il soggetto, anche qui reso meno libero dall’ansia condizionata, dovesse essere trattato con tecniche specifiche inerenti all’estinzione dell’apprendimento dell’ansia condizionata.
Naturalmente abbiamo raccolto questa indicazione e abbiamo verificato come fosse giustificata e fertile, per le sue implicazioni operative, ma non utilizzabile per ogni caso di attrito o resistenza clinica.
Forse a questo punto è prudente precisare come le difficoltà possono essere incontrate in tutti i tipi di training delle abilità, siano essi più impegnativi per il comparto cognitivo (come ad esempio il decision making skills training), per quello emozionale e somatico (come ad esempio il biofeedback training) o per quello comunicativo e sociale (come ad esempio il social skills training).
La difficoltà più evidente è rappresentata dalla motivazione del paziente che, in certi casi, implica un ridotto impegno nelle esperienze di homework. Ciò è dovuto ad una limitata risonanza che i temi proposti dal programma di training sono capaci di produrre sull’esistenza del soggetto.
A volte la divaricazione tra gli interessi e le motivazioni del paziente, e quelle del trainer, appare raggiungere le proporzioni più vistose ed è riscontrabile un evidente tentativo di spostare la direzione del lavoro delle sedute verso la soddisfazione di bisogni molto diversi. Questi non possono, a nostro avviso, essere liquidati con una loro secca definizione di "tentativo di manipolazione" o con un troppo schematica gestione di counter conditioning che prevede il totale ritiro dell’attenzione del terapeuta, quando vengono introdotti i temi o modalità di approccio non ritenute coerenti con il progetto e al contrario la massima espressione di attenzione, impegno e rinforzo sociale quando il comportamento dell’assistito ritorna costruttivo per il lavoro pianificato.
Ci siamo soffermati forse un po’ a lungo su questo aspetto, ma altrimenti non ci sarebbe stato facile far comprendere le nostre insoddisfazioni che hanno svolto un’essenziale funzione di "drive" nell’esplorare nuove posizioni e nuove strategie terapeutiche.
Per una fase complessivamente breve si è effettuato il tentativo di integrare, nel nostro approccio clinico, tecniche mutuate dalla Terapia Emotivo-Razionale di Ellis, ma con scarso apporto relativamente alla problematica sopra affrontata. Del resto è in parte evidente come non si possano ottenere sostanziali variazioni, in termine di vantaggio o svantaggio, al solo variare di una procedura con un’altra, quando il problema non è del mezzo per arrivare ad un fine, ma di fini che sono sostanzialmente diversi per il paziente da un lato, e per il suo psicoterapeuta dall’altro.
Condividiamo quindi, in questo aspetto, la posizione assunta dai colleghi ed amici della Scuola di Psicoterapia Cognitiva di  Via degli Scipioni (Guidano, Liotti e Reda) quando parlano della necessità di una nuova fase della terapia cognitiva che è da definire "post-razionalista".
Da quanto premesso riteniamo sia più comprensibile come nell’ultima fase (dal 1987 ad oggi) si sia fortemente attenuato nell’approccio clinico dell’Istituto la componente addestrativa, e conseguentemente ridotto il ruolo delle tecniche di intervento con una valorizzazione di quei percorsi evolutivi che consentono cambiamenti che passano al di sotto delle tecniche (Mahoney, 1985).
Il concorso di fattori quali:
a) il pieno accoglimento del reciprocal determinism di Bandura (1985) quale concezione della casualità del comportamento umano;
b) l’adesione all’indicazione costruttivista del paradigma cognitivista (peraltro rintracciabile in larga misura anche nel Beck più recente, 1991);
c) la valorizzazione degli apporti della gnoseologia post-empirista;
d) una comprensione più completa del ruolo dell’astratto nell’esperienza attuale e storica dell’uomo, ha consentito di giungere oggi ad un modo di procedere nella conoscenza della realtà del paziente ed all’intervento di terapia cognitivo comportamentale e  che appare molto più organico e causale che sta di fatto costituendo un prezioso premio ai lunghi sforzi sinora compiuti.

Teodoro Ayllon e Nathan Azrin: The Token Economy: A Motivational System for Therapy and Rehabilitation, ACC (Appliton Century Crofts), N. Y., 1968.
Arnold A. Lazarus: Behavior Therapy and Beyond, Mc. Graw Hill Book Company, N. Y., 1971.
Friederich H. Kanfer and Jeanne 5. Phillips: Learning Foundations of Behavior Therapy, John Wiley and Sons INC, N. Y. 1970.
Mahoney M. J.: Psychotherapy and Human Change Processes, Plenum Press, N. Y., 1985.
A. T. Beck: Terapia Cognitiva dei Disturbi di Personalità, Mediserve-Istituto Skinner Roma, Napoli, 1993.